診療予約フォーム
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◯ 第３希望まで入力をお願い致します。
◯ 中２日以上の余裕を持ってご予約下さい。
◯ 月曜日は休診日ですので、月曜日にいただいたメールの返信は火曜日以降になります。
御了承ください。
◯ 携帯電話のメールアドレスには、こちらからのメールが届かない場合があります。
ＰＣのメールアドレスを、ご記入ください。
◯ 急患の場合は、お電話にてご予約下さい。
◯ ２日以上経ってもこちらからメールが届かない場合はお手数ですが、
お電話にてお問い合わせいただけますようお願い申し上げます。（電話番号 03-6459-2540）
予約の際の注意点：
◯ 表参道デンタルサロンでの施術につきましては予約制とさせていただいております。
◯ キャンセルおよびご変更はご予約2日前の19:30までとさせていただきます。
前日以降のキャンセルおよびご変更はお受けできませんので、
確実にご来院できる日時でのご予約をお願い致します。
◯ ご入力頂きましたご希望の日時がすでにご予約で埋まってしまっている場合は、
別のお時間をご案内させて頂いております。何卒ご了承ください。
◯ ご希望月日がせまっている場合は、お電話にてご連絡させて頂く場合がございます。
個人情報について こちらで送って頂く個人情報につきましては他の目的に利用したり、第三者に提供することはありません。
